Amerika Birleşik Devletleri, dünyadaki en karmaşık sağlık sistemlerinden birine sahiptir. Bu karmaşıklık, sağlık sigortası türlerinde ve kapsamlarında da kendini gösterir. Amerika'da sağlık sigortası temel olarak özel sağlık sigortası ve devlet destekli sağlık sigortası olmak üzere iki ana kategoriye ayrılır.
1. Özel Sağlık Sigortası (Private Insurance)
Özel sağlık sigortası, bireylerin ya da işverenlerin sigorta şirketlerinden satın aldığı planları kapsar. Bu tür sigortalar, bireylerin kişisel ihtiyaçlarına göre özelleştirilebilir. Özel sağlık sigortaları iki şekilde sağlanabilir:- İşveren Sağlık Sigortası (Employer-Sponsored Insurance):
Çoğu Amerikalı bu tip sigorta kapsamında yer alır. İşverenler, çalışanlarına sağlık sigortası sunar ve primlerin bir kısmını karşılar. Ancak kapsam ve maliyetler, işverenin seçtiği plana bağlı olarak değişir. - Bireysel Sağlık Sigortası (Individual Insurance):
İşveren sigortası olmayan bireyler, doğrudan bir sigorta şirketinden sağlık sigortası satın alabilir. Bu tür sigorta, "Health Insurance Marketplace" (Sağlık Sigortası Pazarı) aracılığıyla da edinilebilir. Marketplace üzerinden alınan sigortalar, Affordable Care Act (ACA), yani Obamacare kapsamında belirli kriterleri karşılamak zorundadır.
2. Devlet Destekli Sağlık Sigortası
Devlet destekli sağlık sigortası, belirli gelir düzeyine sahip bireyler, yaşlılar, engelliler ve çocuklar gibi hassas gruplara sağlık hizmetlerine erişim sağlamak amacıyla tasarlanmıştır. Bu tür sigortaların en bilinen örnekleri şunlardır:- Medicare:
65 yaş ve üstündeki bireyler ile belirli engellilik durumlarına sahip olanlar için sunulan bir programdır. Medicare, A, B, C ve D olarak dört farklı bölümden oluşur. Bu bölümler hastane, doktor hizmetleri ve reçeteli ilaçları kapsar. - Medicaid:
Düşük gelirli bireyler ve aileler için tasarlanmış bir programdır. Medicaid, federal ve eyalet hükümeti tarafından ortaklaşa finanse edilir ve kapsama alanı eyaletten eyalete değişiklik gösterebilir. - CHIP (Children’s Health Insurance Program):
Medicaid kapsamına girmeyen düşük gelirli ailelerin çocukları için özel olarak tasarlanmış bir sigorta programıdır.
3. Sağlık Sigortası Plan Türleri
Hem özel hem de devlet destekli sağlık sigortaları çeşitli plan seçenekleri sunar. En yaygın plan türleri şunlardır:- HMO (Health Maintenance Organization):
Daha düşük maliyet sunan, ancak belirli bir ağdaki (network) doktorlarla sınırlı hizmet sağlayan bir plan türüdür. - PPO (Preferred Provider Organization):
Daha esnek bir plan olup, ağ dışındaki doktorlara da gitme imkânı tanır. Ancak, ağ içindeki doktorları tercih etmek genellikle daha ekonomiktir. - EPO (Exclusive Provider Organization):
Sadece belirli bir ağdaki sağlayıcıları kapsar, ancak HMO'dan farklı olarak sevk (referral) gerektirmez. - POS (Point of Service):
HMO ve PPO'nun bir karışımıdır. Hem ağ içindeki hem de ağ dışındaki doktorlara erişim sağlar, ancak sevk gerekebilir.
4. Kapsamın Detayları
Amerika'daki sağlık sigortası kapsamı, poliçenin türüne bağlı olarak değişir. Ancak genellikle şu hizmetleri kapsar:- Doktor ziyaretleri
- Hastane yatışları
- Acil durum hizmetleri
- Reçeteli ilaçlar
- Hamilelik ve doğum bakımı
- Ruh sağlığı ve bağımlılık tedavisi
- Önleyici sağlık hizmetleri (örneğin, taramalar ve aşılar)
